Demande de certificat d’autorisation – Roulotte et maison mobile

Demande de certificat d'autorisation - Roulotte et maison mobile

 Réparation d'une roulotte ou d'une maison motorisée Remplacement d'une roulotte ou d'une maison motorisée Rénovation d'une maison mobile Autres :

Si autres, précisez :

GÉNÉRALITÉS

Nom du requérant :

Courriel :

Adresse des travaux :

Téléphone/Télécopieur :

Coût estimatif des travaux :

Date prévue de début des travaux :

Date prévue de fin des travaux :

IDENTIFICATION DE L'EXÉCUTANT DES TRAVAUX

 Propriétaire ou donneur d'ouvrage Entrepreneur licencié Gestionnaire de projet

Nom de l'entreprise :

Adresse de l'entreprise :

Nom du responsable :

Numéro RBQ :

Téléphone/Télécopieur :

INFORMATIONS D'ORDRE GÉNÉRAL

Date d'origine de l'installation de la roulotte, de la maison motorisée, ou de la construction de la maison mobile :

Dimension actuelle de la roulotte, de la maison motorisée, ou de la maison mobile à remplacer, rénover ou réparer :

Y a t'il sur le terrain une construction de type galerie, balcon, patio, ou remise?
 Oui Non

Si oui, précisez:

Grandeur de la galerie (balcon ou patio) (s'il y a lieu) :

Grandeur de la remise (s'il y a lieu) :

DÉTAILS DU PROJET

Implantation de la roulotte, maison motorisée ou maison mobile

Distance par rapport au cours d'eau :

Recul avant (côté de la rue) :

Recul arrière :

Recul latéral gauche :

Recul latéral droit :

Implantation de la roulotte, maison motorisée ou maison mobile

Dimension au sol sans les extensions amovibles :

Dimension au sol mesurée avec les extensions amovible (s'il y a lieu) :